Опухоль и беременность
Диагноз опухоли, установленный во время беременности нередко ставит перед женщиной жестокую дилемму – потерять ребенка, чтобы спасти свою жизнь, или рискнуть своей жизнью, но постараться спасти ребенка. Перед доктором другая проблема, - какую терапию выбрать.
Опухоли на фоне беременных обнаруживаются относительно редко (примерно один случай на 1000 беременностей). Однако эта цифра постоянно растет, возможно, из-за тенденции позже заводить семью. При обнаружении опухоли принимается во внимание срок беременности, вид опухоли, локализация, стадия. Лечение может быть жизненно необходимо для матери и губительно для плода. Найти оптимальный выход из сложившейся ситуации – вот задача, которая встает перед врачом.
Нормальная беременность
Длится примерно 38-40 недель. Роды на 36 неделе явление необычное и не идеальное для ребенка, хотя и вполне безопасное при сегодняшнем уровне медицины. При необходимости, родоразрешение может быть произведено и на 30 неделе, но ребенок должен находиться в специализированном стационаре, располагающем возможностью выхаживания глубоко недоношенных детей. Преждевременное рождение – не идеальное начало жизни маленького человека, которое может отразиться на его здоровье в будущем.
Для женщины 40 недель вынашивания ребенка с диагнозом опухоли без лечения могут стать смертельным приговором, особенно при агрессивной опухоли или метастазах. Во многих случаях, даже если опухоль не активна или выявлена на ранней стадии, ждать 40 недель нельзя, поскольку за это время опухоль может распространиться, и стать неизлечимой (не излечимой).
Проблема состоит в том, что лечение, жизненно необходимое матери, может навредить или быть губительным для плода. В данной ситуации выходов не много, идеального решения нет.
Отложить лечение
Отложить лечение до рождения ребенка, означает огромный риск для матери. Кроме того, ухаживать за новорожденным придется, страдая от побочных эффектов химиотерапии. Этот вариант имеет право на существование, если опухоль на начальных стадиях выявлена на на поздних сроках беременности.
Прервать беременность
Прервать беременность, и провести нормальное полноценное лечение опухоли. Безусловно, это наиболее безопасное решение для матери, но для многих неприемлемое, ведь после противоопухолевой терапии женщина может больше не иметь детей. Этот вариант возможен только на ранних сроках беременности, когда аборт не столь травматичен, а ждать лечения придется долго.
Лечить опухоль во время беременности
Лечить опухоль во время беременности, пытаясь свести к минимуму риск для плода. К сожалению, данных по лечению опухолей во время беременности не много. Новые противоопухолевые препараты постоянно появляются на фармакологическом рынке, но информация об эмбриотоксическом действии и влиянии на плод в аннотациях отсутствует. Только недавно стали собирать все опубликованные данные и единичные случаи, чтобы проанализировать их в дальнейшем.
Диагностика на фоне беременности
Еще одна проблема в том, что во время беременности бывает трудно определить стадию опухоли, а также следить за динамикой во время лечения. Из-за изменений в организме будущей матери многие тесты не надежны, например нельзя полагаться на некоторые анализы крови. Многие методы исследования опасны для плода, - радионуклеидные исследования, компьютерная томография, рентген брюшной полости. Можно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) и магниторезонансную томографию (МРТ), но эти методы не всегда позволяют определить степень распространения опухоли и доктор вынужден принимать решение о выборе терапии, не имея полной картины.
Лучевая терапия
Лучевое воздействие опасно для плода. Это хорошо изучено после бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, а также после Чернобыльской аварии. Назначение лучевой терапии на шейку матки или область живота во время беременности - преступление. Однако не ясно, насколько опасна лучевая терапия выше диафрагмы. Так, например, исследователи из Франкфуртского Университета проводят программу по изучению противоопухолевой терапии рака молочной железы у беременных женщин (breast cancer pregnancy study). Они полагают, что лучевая терапия даже на верхний этаж при беременности категорически противопоказана. Однако другие эксперты и, в особенности, практические лучевые терапевты, настроены не так скептически и не исключают применения лучевой терапии на верхний этаж. Они полагают, что при адекватном экранировании риск для плода сравнительно небольшой. Так например, при лимфогранулематозе с вовлечением надключичных и шейных лимфоузлов возможно облучать пациентку выше диафрагмы, экранируя живот, без особого вреда для плода даже в первом триместре. Это выход в тех случаях, когда мать категорически против аборта, а требуется немедленное лечение.
Рекомендации
Рекомендации могут носить только самый общий характер, каждый случай уникален.
Лучевая терапия
Лучевая терапия во время беременности противопоказана (но с этим согласны не все). При облучении удаленного поля в суммарной дозе 50-60 Грей к плоду переносится до 0,1 Грея в ранние сроки и до 2 Грей в поздние сроки беременности. Доза выше 0,025 - 0,05 Грей может вызвать пороки развития плода.
Химиотерапия
Когда речь заходит о химиотерапии, картина не столь ясна. Цитотоксические лекарства разрабатываются с целью убивать клетки и блокировать их деление, поэтому они представляют большую опасность для плода. Лабораторные исследования, эксперименты на животных и случаи из медицинской практики показывают, что многие известные химиопрепараты высоко токсичны для плода и вызывают внутриутробную гибель в первом триместре беременности. Влияние цитостатиков на плод во втором и третьем триместре изучено плохо. По данным последних исследований большинство курсов полихимиотерапии сравнительно безопасны для плода во втором и третьем триместре. Это касается таких препаратов, как дакарбазин, блеомицин, винкристин, доксорубицин, которые входят в курсы ABVD и BEACOPP, применяемые в лечении лимфогранулематоза. Эти препараты используются и в лечении других лимфом.
Тем не менее, большинству женщин не хватает информации, чтобы принять личное решение. Раньше многие врачи настаивали на прерывании беременности. Сегодня от этой рекомендации все более отказываются. Проведение химиотерапии в третьем триместре беременности практикуется все чаще.
Информация о химиотерапии и беременности или химиотерапии и бесплодии настолько щепетильна, что данные не публикуются, пока не будут проверены на 100%. Создатель сайта http://www.leukaemie-online.de/, молодой человек страдающий хроническим миелолейкозом, собирает базу данных, в которой сами пациенты публикуют сведения о детях, родившихся во время лечения гливеком - “дети Гливека”. Даже, если в этих данных не будет статистической достоверности, это все равно лучше, чем их отсутствие вообще.
Риск химиотерапии
Почти все препараты в той или иной степени проникают через плацентарный барьер. Так как химиопрепараты блокируют деление клеток, они представляют опасность для плода. Химиотерапия может привести к спонтанным абортам, порокам и задержке развития плода, вызывает токсическое поражение внутренних органов у плода, способствует мутациям и канцерогенезу (образованию раковых опухолей).
1-ый триместр
Этот период наиболее опасен для плода. Риск формирования пороков развития у плода в 1-ый триместр оценивают в 12,7-17% при проведении монохимиотерапии и до 25% для полихимиотерапии. Для сравнения, в общей популяции риск развития пороков составляет 1-3%. При рождении масса тела снижена у 40% детей.
2-ой и 3-ий триместр
Многие химиопрепараты не представляют большой опасности для плода во второй и третий триместр беременности. Большинство врачей откладывают назначение препаратов до момента, когда формируется нервная система плода, то есть примерно до 16-ой недели.
Роды
Если последнее введение химиопрепаратов произведено менее чем за 2 недели до родов, велика вероятность нейтропении как у матери, так и у ребенка. Это важно учитывать.
КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ
Если недавно проводилась химиотерапия, кормить грудью запрещено.